Irgendwann wurde die Belastung zu gross. Jetzt habe ich wieder Zeit für mich.

Patrizia (38) mit Vater Jörg (72)

Ihre Pflegesituation:
unser Fragebogen hilft.

Benutzen Sie diesen Fragebogen, damit wir uns ein Bild über Ihre Pflegesituation machen können. Wir haben ihn bewusst auf die wesentlichen Fragen reduziert. Der ausgefüllte Fragebogen hilft dabei, für Sie die richtige Betreuungsperson zu finden.
Das ist die Ausgangslage für die Pflege zu Hause.

Nachdem wir den ausgefüllten Fragebogen erhalten haben werden wir mit Ihnen unverbindlich Kontakt aufnehmen.
Probieren Sie es aus!

Ihre Angaben behandeln wir streng vertraulich, wahren Ihre Privatsphäre und gewährleisten den Datenschutz Ihrer personenbezogenen Daten.

Den Fragebogen können Sie hier auch als PDF-Version downloaden, ausdrucken und per Post versenden.

Abschnitt 1 von 3: Kontaktangaben

Angaben zur betreuenden Person:













Besteht eine Patientenverfügung?

Angaben zur Kontaktperson

(Nur ausfüllen, falls abweichend von den Patientenangaben)












Abschnitt 2 von 3: über die zu betreuende Person

Diagnosen / Krankheitsbild:

(Bitte markieren Sie mit einem Kreuz und falls nötig ergänzen Sie bitte in dem dafür vorgesehenen Feld)













Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst



Abschnitt 3 von 3: über die Pflege-/Betreuungskraft

Anforderungen an das Personal











Wohnsituation








Hiermit bestätige ich, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind. Das Anklicken des unten angeführten Feldes ist mit einem Einverständnis der Datenverarbeitung gleichzusetzen.

Beratungstermin anfordern

Kostenlos und auf Wunsch bei Ihnen zu Hause.

Haben Sie Fragen?

Wir geben gerne Antwort.